Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение
средняя общеобразовательная школа № 5 г. Углегорска Сахалинской области
694920, Сахалинская область, г. Углегорск, ул. 8 Марта, д.1, тел. 8 (42432) 43-082, факс
8 (42432) 44-130,
E-mail: ugl-school-65@yandex.ru
Утверждено
приказом МБОУ СОШ №5 г.Углегорска
от 22 октября 2019г. №346/1
Директор школы
___________Маркова Сон Ок

ПОЛОЖЕНИЕ
О ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКОМ КОНСИЛИУМЕ
муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения
средней общеобразовательной школы №5 г.Углегорска Сахалинской области
1. Общие положения
1.1. Психолого-педагогический консилиум (далее - ППк) является одной из форм
взаимодействия педагогических работников МБОУ СОШ №5 г.Углегорска (далее –
школа), с целью создания оптимальных условий обучения, развития, социализации и
адаптации учащихся посредством психолого-педагогического сопровождения.
1.2. Задачами ППк являются:
1.2.1. выявление трудностей в освоении образовательных программ, особенностей
в развитии, социальной адаптации и поведении учащихся для последующего принятия
решений об организации психолого-педагогического сопровождения;
1.2.2. разработка рекомендаций по организации психолого-педагогического
сопровождения учащихся;
1.2.3. консультирование участников образовательных отношений по вопросам
актуального психофизического состояния и возможностей учащихся; содержания и
оказания им психолого-педагогической помощи, создания специальных условий
получения образования;
1.2.4. контроль выполнения рекомендаций ППк.
2. Организация деятельности ППк
2.1. ППк создается на базе МБОУ СОШ №5 г.Углегорска приказом директора
школы.
Для организации деятельности ППк в МБОУ СОШ №5 г.Углегорска оформляются:
- приказ директора школы о создании ППк с утверждением состава ППк;
- положение о ППк, утвержденное директором школы.
2.2. В ППк ведется документация согласно приложению 1.
2.3. Порядок хранения и срок хранения документов ППк:
- ответственность за хранение документов несет директор школы;
- хранятся документы ППк в течение всего периода обучения учащегося и в течение
10 лет после окончания школы в школьном архиве;
- документы находятся в кабинете руководителя ППк, в запирающемся шкафу,
выдача индивидуальных карт и других документов производится руководителем ППк под
роспись и на время, необходимое для ознакомления с содержанием документа, но не
более, чем на один рабочий день;
- по истечении срока хранения документы подлежат уничтожению.
2.4. Общее руководство деятельностью ППк возлагается на директора школы.
2.5. Состав ППк:
- председатель ППк - заместитель директора по учебно-воспитательной работе,
- заместитель председателя ППк (определенный из числа членов ППк при
необходимости),

- педагог-психолог (при отсутствии, по согласованию),
- учитель-логопед (при отсутствии, по согласованию),
- учитель-дефектолог (при отсутствии, по согласованию),
- социальный педагог,
- секретарь ППк (определенный из числа членов ППк).
В структуре ППк члены ППк выполняют следующие функции:
Председатель ППк
- планирует, организует и координирует работу ППк;
- оценивает эффективность работы ППк;
- участвует в принятии административно-управленческих
решений.
Заместитель
председателя ППк

- планирует, организует и координирует работу ППк;
- проводит заседание ППк.

Секретарь ППк

- осуществляет запись учащихся на ППк;
- оформляет протокол заседания ППк и выписку из протокола
ППк для родителей;
- ведет учетную документацию ППк.

Специалисты
(педагог-психолог,
учитель-логопед,
учитель-дефектолог,
социальный педагог)
и др. члены
педагогического
коллектива (учителя)

- проводят комплексное обследование учащегося;
- готовят по его результатам протоколы обследования,
характеристики для ППк;
- участвуют в заседании ППк и составлении коллегиального
заключения;
- участвуют в разработке методического обеспечения реализации
решений/рекомендаций ППк (рабочих программ коррекционных
курсов, методических рекомендаций);
- оказывают консультативную поддержку родителям (законным
представителям) учащихся и педагогическим работникам по
вопросам, связанным с проведением обследования и реализации
решений/рекомендаций ППк.

2.6. Заседания ППк проводятся под руководством Председателя ППк или лица,
исполняющего его обязанности.
2.7. Ход заседания фиксируется в протоколе (приложение 2).
Протокол ППк оформляется не позднее пяти рабочих дней после проведения
заседания и подписывается всеми участниками заседания ППк.
2.8. Коллегиальное решение ППк, содержащее обобщенную характеристику
учащегося и рекомендации по организации психолого-педагогического сопровождения,
фиксируются в заключении (приложение 3). Заключение подписывается всеми членами
ППк в день проведения заседания и содержит коллегиальный вывод с соответствующими
рекомендациями, которые являются основанием для реализации психологопедагогического сопровождения обследованного учащегося.
Коллегиальное заключение ППк доводится до сведения родителей (законных
представителей) в день проведения заседания.
В случае несогласия родителей (законных представителей) учащегося с
коллегиальным заключением ППк они выражают свое мнение в письменной форме в
соответствующем разделе заключения ППк, а образовательный процесс осуществляется
по ранее определенному образовательному маршруту в соответствии с соответствующим
федеральным государственным образовательным стандартом.
Коллегиальное заключение ППк доводится до сведения педагогических
работников, работающих с обследованным учащимся, и специалистов, участвующих в его
психолого-педагогическом сопровождении, не позднее трех рабочих дней после
проведения заседания.

2.9. При направлении учащегося на Территориальную психолого-медикопедагогическую комиссию (далее - ТПМПК) оформляется:
- представление ППк на учащегося (приложение 4).
- характеристика учащегося, выданная школой;
- табель текущих отметок;
- письменные работы по русскому / родному языку, математике и другие
результаты самостоятельной продуктивной деятельности ребенка.
Представление ППк на учащегося для предоставления на ТПМПК выдается
родителям (законным представителям) под личную подпись.
3. Режим деятельности ППк
3.1. Периодичность проведения заседаний ППк определяется запросом
педагогических работников на обследование и организацию комплексного сопровождения
учащихся и отражается в графике проведения заседаний.
3.2. Заседания ППк подразделяются на плановые и внеплановые.
3.3. Плановые заседания ППк проводятся в соответствии с графиком проведения,
но не реже одного раза в полугодие, для оценки динамики обучения и коррекции для
внесения (при необходимости) изменений и дополнений в рекомендации по организации
психолого-педагогического сопровождения учащегося.
3.4. Внеплановые заседания ППк проводятся:
- при зачислении нового учащегося, нуждающегося в психолого-педагогическом
сопровождении;
- при отрицательной (положительной) динамике обучения и развития учащегося;
- при возникновении новых обстоятельств, влияющих на обучение и развитие
учащегося в соответствии с запросами родителей (законных представителей) учащегося,
педагогических и руководящих работников школы;
- с целью решения конфликтных ситуаций и других случаях.
3.5. При проведении ППк учитываются результаты освоения содержания
образовательной программы, комплексного обследования специалистами ППк, степень
социализации и адаптации учащегося.
На основании полученных данных разрабатываются рекомендации для участников
образовательных отношений по организации психолого-педагогического сопровождения
учащегося.
3.6. Деятельность специалистов ППк осуществляется бесплатно.
3.7. Специалисты, включенные в состав ППк, выполняют работу в рамках
основного рабочего времени, составляя индивидуальный план работы в соответствии с
планом заседаний ППк, а также запросами участников образовательных отношений на
обследование и организацию комплексного сопровождения учащихся.
Специалистам ППк за увеличение объема работ устанавливается доплата, размер
которой определяется школой самостоятельно.
4. Проведение обследования
4.1. Процедура и продолжительность обследования ППк определяются исходя из
задач обследования, а также возрастных, психофизических и иных индивидуальных
особенностей обследуемого учащегося.
4.2. Обследование учащегося специалистами ППк осуществляется по инициативе
родителей (законных представителей) или педагогических работников школы с
письменного согласия родителей (законных представителей) (приложение 5).
4.3. Секретарь ППк по согласованию с председателем ППк заблаговременно
информирует членов ППк о предстоящем заседании ППк, организует подготовку и
проведение заседания ППк.
4.4. На период подготовки к ППк и последующей реализации рекомендаций
учащемуся назначается ведущий специалист: учитель и/или классный руководитель.
Ведущий специалист представляет учащегося на ППк и выходит с инициативой
повторных обсуждений на ППк (при необходимости).
4.5. По данным обследования каждым специалистом составляется заключение и
разрабатываются рекомендации.

На заседании ППк обсуждаются результаты обследования ребенка каждым
специалистом, составляется коллегиальное заключение ППк.
4.6. Родители (законные представители) имеют право принимать участие в
обсуждении результатов освоения содержания образовательной программы, комплексного
обследования специалистами ППк, степени социализации и адаптации учащегося.
5. Содержание рекомендаций ППк по организации психолого-педагогического
сопровождения учащихся
5.1. Рекомендации ППк по организации психолого-педагогического сопровождения
учащегося с ограниченными возможностями здоровья конкретизируют, дополняют
рекомендации ТПМПК и могут включать в том числе:
- разработку адаптированной основной общеобразовательной программы;
- разработку индивидуального учебного плана учащегося;
- адаптацию учебных и контрольно-измерительных материалов;
- предоставление услуг тьютора, ассистента (помощника), оказывающего учащемуся
необходимую техническую помощь, услуг по сурдопереводу, тифлопереводу,
тифлосурдопереводу (индивидуально или на группу учащихся), в том числе на период
адаптации учащегося в школе / учебную четверть, полугодие, учебный год / на
постоянной основе;
- другие условия психолого-педагогического сопровождения в рамках компетенции
школы.
5.2. Рекомендации ППк по организации психолого-педагогического сопровождения
учащегося на основании медицинского заключения могут включать условия обучения,
воспитания и развития, требующие организации обучения по индивидуальному учебному
плану, учебному расписанию, медицинского сопровождения, в том числе:
- дополнительный выходной день;
- организация дополнительной двигательной нагрузки в течение учебного дня /
снижение двигательной нагрузки;
- предоставление дополнительных перерывов для приема пищи, лекарств;
- снижение объема задаваемой на дом работы;
- предоставление услуг ассистента (помощника), оказывающего учащимся
необходимую техническую помощь;
- другие условия психолого-педагогического сопровождения в рамках компетенции
школы.
5.3. Рекомендации ППк по организации психолого-педагогического сопровождения
учащегося, испытывающего трудности в освоении основных общеобразовательных
программ, развитии и социальной адаптации могут включать в том числе:
- проведение групповых и (или) индивидуальных коррекционно-развивающих и
компенсирующих занятий с учащимися;
- разработку индивидуального учебного плана учащегося;
- адаптацию учебных и контрольно-измерительных материалов;
- профилактику асоциального (девиантного) поведения учащегося;
- другие условия психолого-педагогического сопровождения в рамках компетенции
школы.
5.4. Рекомендации по организации психолого-педагогического сопровождения
учащихся реализуются на основании письменного согласия родителей (законных
представителей).

Приложение 1

№

Документация ППк
1. Приказ о создании ППк с утвержденным составом специалистов ППк;
2. Положение о ППк;
3. График проведения плановых заседаний ППк на учебный год;
4. Журнал учета заседаний ППк и учащихся, прошедших ППк по форме:
Дата
Тематика заседания
Вид консилиума
(плановый/внеплановый)

- утверждение плана работы ППк;
- утверждение плана мероприятий по выявлению учащихся с особыми
образовательными потребностями;
- проведение комплексного обследования учащихся;
- обсуждение результатов комплексного обследования;
- обсуждение результатов образовательной, воспитательной и коррекционной
работы с учащимся;
- зачисление учащихся на коррекционные занятия;
- направление учащихся в ТПМПК;
- оставление и утверждение индивидуальных образовательных маршрутов (по
форме определяемой школой);
- экспертиза адаптированных основных образовательных программ;
- оценка эффективности и анализ результатов коррекционно-развивающей работы с
учащимися и другие варианты тематик.
5. Журнал регистрации коллегиальных заключений психолого-педагогического
консилиума по форме:
N п/п

ФИО учащегося,
класс/группа

Дата
рождения

Инициатор Повод обращения в
обращения
ППк

Коллегиальное
заключение

Результат
обращения

6. Протоколы заседания ППк;
7. Карта развития учащегося, получающего психолого-педагогическое
сопровождение.
В карте развития находятся:
- результаты комплексного обследования,
- характеристика или педагогическое представление на учащегося,
- коллегиальное заключение консилиума,
- копии направлений на ТПМПК, ЦПМПК,
- согласие родителей (законных представителей) на обследование и психологопедагогическое сопровождение ребенка,
- вносятся данные об обучении ребенка в классе/группе, данные по коррекционнойразвивающей
работе,
проводимой
специалистами
психолого-педагогического
сопровождения.
Карта развития хранится у председателя консилиума и выдается руководящим
работникам школы, педагогам и специалистам, работающим с учащимся.
8. Журнал направлений учащихся на ПМПК по форме:
N
п/п

ФИО учащегося,
класс/группа

Дата
рождения

Цель
направления

Причина
направления

Отметка о получении направления
родителями
Получено:
далее перечень документов, переданных
родителям (законным представителям)

Я, ФИО родителя (законного представителя)
пакет документов получил(а).
"____" ____________ 20__ г.
Подпись:______________________
Расшифровка: _________________

Приложение 2
Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение
средняя общеобразовательная школа № 5 г. Углегорска Сахалинской области
694920, Сахалинская область, г. Углегорск, ул. 8 Марта, д.1, тел. 8 (42432) 43082, факс 8 (42432) 44130,
E-mail: ugl-school-65@yandex.ru

Протокол заседания психолого-педагогического консилиума
МБОУ СОШ №5 г.Углегорска
№ ____ от «__» __________ 20__ г.
Присутствовали:
И.О.Фамилия (должность в ОО, роль в ППк),
И.О.Фамилия (мать/отец ФИО обучающегося).
Повестка дня:
1. ...
2. ...
Ход заседания ППк:
1. ...
2. ...
Решение ППк:
1. ...
2. ...
Приложения:
(характеристики, представления на учащегося, результаты продуктивной
деятельности учащегося, копии рабочих тетрадей, контрольных и проверочных работ и
другие необходимые материалы):
1. ...
2. ...

Председатель ППк ______________________________________ И.О.Фамилия
Члены ППк:
И.О.Фамилия
И.О.Фамилия
Другие присутствующие на заседании:
И.О.Фамилия
И.О.Фамилия

Приложение 3
Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение
средняя общеобразовательная школа № 5 г. Углегорска Сахалинской области
694920, Сахалинская область, г. Углегорск, ул. 8 Марта, д.1, тел. 8 (42432) 43082, факс 8 (42432) 44130,
E-mail: ugl-school-65@yandex.ru

Коллегиальное заключение психолого-педагогического
консилиума МБОУ СОШ №5 г.Углегорска
Дата "__" _____________ 20__ года
Общие сведения
ФИО учащегося:
Дата рождения обучающегося:
Образовательная программа:
Причина направления на ППк:

Класс/группа:

Коллегиальное заключение ППк
(выводы об имеющихся у ребенка трудностях (без указания диагноза) в развитии,
обучении, адаптации (исходя из актуального запроса) и о мерах, необходимых для
разрешения этих трудностей, включая определение видов, сроков оказания психологомедико-педагогической помощи)
Рекомендации педагогам
Рекомендации родителям
Приложение:
(планы
коррекционно-развивающей
работы,
образовательный маршрут и другие необходимые материалы):

индивидуальный

Председатель ППк _________________________________ И.О.Фамилия
Члены ППк:
И.О.Фамилия
И.О.Фамилия
С решением ознакомлен(а) _____________/____________________________________
(подпись и ФИО (полностью) родителя (законного представителя)

С решением согласен (на) _____________/____________________________________
(подпись и ФИО (полностью) родителя (законного представителя)

С решением согласен(на) частично, не согласен(на) с пунктами: ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________/________________________________________
(подпись и ФИО (полностью) родителя (законного представителя)

Приложение 4
Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение
средняя общеобразовательная школа № 5 г. Углегорска Сахалинской области
694920, Сахалинская область, г. Углегорск, ул. 8 Марта, д.1, тел. 8 (42432) 43082, факс 8 (42432) 44130,
E-mail: ugl-school-65@yandex.ru

Представление психолого-педагогического консилиума
на учащегося для предоставления на ТПМПК
ФИО, дата рождения, группа/класс
Общие сведения:
- дата поступления в образовательную организацию;
- программа обучения (полное наименование);
- форма организации образования:
1. В группе/классе
группа: комбинированной направленности, компенсирующей
направленности, общеразвивающая, присмотра и ухода, кратковременного пребывания;
класс: общеобразовательный, отдельный для обучающихся с ...;
2. на дому;
3. в форме семейного образования;
4. сетевая форма реализации образовательных программ;
5. с применением дистанционных технологий
- факты, способные повлиять на поведение и успеваемость ребенка (в образовательной
организации): переход из одной образовательной организации в другую образовательную
организацию (причины), перевод в состав другого класса, замена учителя начальных
классов (однократная, повторная), межличностные конфликты в среде сверстников;
конфликт семьи с образовательной организацией, обучение на основе индивидуального
учебного плана, надомное обучение, повторное обучение, наличие частых, хронических
заболеваний или пропусков учебных занятий и др.;
- состав семьи (перечислить, с кем проживает ребенок - родственные отношения и
количество детей/взрослых);
- трудности, переживаемые в семье: материальные, хроническая психотравматизация,
особо отмечается наличие жестокого отношения к ребенку, факт проживания совместно с
ребенком родственников с асоциальным или антисоциальным поведением, психическими
расстройствами - в том числе братья/сестры с нарушениями развития, а также переезд в
другие социокультурные условия менее чем 3 года назад, плохое владение русским
языком одного или нескольких членов семьи, низкий уровень образования членов семьи,
больше всего занимающихся ребенком.
Информация об условиях и результатах образования ребенка в образовательной
организации:
1. Краткая характеристика познавательного, речевого, двигательного, коммуникативноличностного развития ребенка на момент поступления в образовательную организацию:
качественно в соотношении с возрастными нормами развития (значительно отставало,
отставало, неравномерно отставало, частично опережало).
2. Краткая характеристика познавательного, речевого, двигательного, коммуникативноличностного развития ребенка на момент подготовки характеристики: качественно в
соотношении с возрастными нормами развития (значительно отстает, отстает,
неравномерно отстает, частично опережает).
3. Динамика (показатели) познавательного, речевого, двигательного, коммуникативноличностного развития (по каждой из перечисленных линий): крайне незначительная,
незначительная, неравномерная, достаточная.
4. Динамика (показатели) деятельности (практической, игровой, продуктивной) за период
нахождения в образовательной организации <3> (для учащихся с УО)

5. Динамика освоения программного материала:
- программа, по которой обучается ребенок (авторы или название ОП/АОП);
- соответствие объема знаний, умений и навыков требованиям программы или, для
обучающегося по программе дошкольного образования: достижение целевых ориентиров
(в соответствии с годом обучения) или, для обучающегося по программе основного,
среднего, профессионального образования: достижение образовательных результатов в
соответствии с годом обучения в отдельных образовательных областях: (фактически
отсутствует, крайне незначительна, невысокая, неравномерная).
6. Особенности, влияющие на результативность обучения: мотивация к обучению
(фактически не проявляется, недостаточная, нестабильная), сензитивность в отношениях с
педагогами в учебной деятельности (на критику обижается, дает аффективную вспышку
протеста, прекращает деятельность, фактически не реагирует, другое), качество
деятельности при этом (ухудшается, остается без изменений, снижается), эмоциональная
напряженность при необходимости публичного ответа, контрольной работы и пр.
(высокая, неравномерная, нестабильная, не выявляется), истощаемость (высокая, с
очевидным снижением качества деятельности и пр., умеренная, незначительная) и др.
7. Отношение семьи к трудностям ребенка (от игнорирования до готовности к
сотрудничеству), наличие других родственников или близких людей, пытающихся оказать
поддержку, факты дополнительных (оплачиваемых родителями) занятий с ребенком
(занятия с логопедом, дефектологом, психологом, репетиторство).
8.
Получаемая
коррекционно-развивающая,
психолого-педагогическая
помощь
(конкретизировать); (занятия с логопедом, дефектологом, психологом, учителем
начальных классов - указать длительность, т.е. когда начались/закончились занятия),
регулярность посещения этих занятий, выполнение домашних заданий этих специалистов.
9. Характеристики взросления <4>: (Для подростков, а также обучающихся с девиантным
(общественно-опасным) поведением).

- хобби, увлечения, интересы (перечислить, отразить их значимость для учащегося,
ситуативность или постоянство пристрастий, возможно наличие травмирующих
переживаний – например, запретили родители, исключили из секции, перестал заниматься
из-за нехватки средств и т.п.);
- характер занятости во внеучебное время (имеет ли круг обязанностей, как относится к их
выполнению);
- отношение к учебе (наличие предпочитаемых предметов, любимых учителей);
- отношение к педагогическим воздействиям (описать воздействия и реакцию на них);
- характер общения со сверстниками, одноклассниками (отвергаемый или оттесненный,
изолированный по собственному желанию, неформальный лидер);
- значимость общения со сверстниками в системе ценностей учащегося (приоритетная,
второстепенная);
- значимость виртуального общения в системе ценностей учащегося (сколько времени по
его собственному мнению проводит в социальных сетях);
- способность критически оценивать поступки свои и окружающих, в том числе
антиобщественные проявления (не сформирована, сформирована недостаточно,
сформирована "на словах");
- самосознание (самооценка);
- принадлежность к молодежной субкультуре(ам);
- особенности психосексуального развития;
- религиозные убеждения (не актуализирует, навязывает другим);
- отношения с семьей (описание известных педагогам фактов: кого слушается, к кому
привязан, либо эмоциональная связь с семьей ухудшена/утрачена);
- жизненные планы и профессиональные намерения.
Поведенческие девиации <5>:Для подростков, а также обучающихся с девиантным (общественноопасным) поведением.

- совершенные в прошлом или текущие правонарушения;
- наличие самовольных уходов из дома, бродяжничество;

- проявления агрессии (физической и/или вербальной) по отношению к другим (либо к
животным), склонность к насилию;
- оппозиционные установки (спорит, отказывается) либо негативизм (делает наоборот);
- отношение к курению, алкоголю, наркотикам, другим психоактивным веществам
(пробы, регулярное употребление, интерес, стремление, зависимость);
- сквернословие;
- проявления злости и/или ненависти к окружающим (конкретизировать);
- отношение к компьютерным играм (равнодушен, интерес, зависимость);
- повышенная внушаемость (влияние авторитетов, влияние дисфункциональных групп
сверстников, подверженность влиянию моды, средств массовой информации и пр.);
- дезадаптивные черты личности (конкретизировать).
10. Информация о проведении индивидуальной профилактической работы
(конкретизировать).
11. Общий вывод о необходимости уточнения, изменения, подтверждения
образовательного маршрута, создания условий для коррекции нарушений развития и
социальной адаптации и/или условий проведения индивидуальной профилактической
работы.
Дата составления документа.
Подпись председателя ППк.
Печать образовательной организации.
Дополнительно:
1. Для учащегося, обучающегося по АОП - указать коррекционно-развивающие курсы,
динамику в коррекции нарушений;
2. Приложением к Представлению для школьников является табель успеваемости,
заверенный
личной
подписью
руководителя
образовательной
организации
(уполномоченного лица), печатью образовательной организации;
3. Представление заверяется личной подписью руководителя образовательной
организации (уполномоченного лица), печатью образовательной организации;
4. Представление может быть дополнено исходя из индивидуальных особенностей
учащегося.
5. В отсутствие в образовательной организации психолого-педагогического консилиума,
Представление готовится педагогом или специалистом психолого-педагогического
профиля, в динамике наблюдающим ребенка (воспитатель/ учитель начальных классов/
классный руководитель/ мастер производственного обучения/ тьютор/ психолог/
дефектолог).

Приложение 5
Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение
средняя общеобразовательная школа № 5 г. Углегорска Сахалинской области
694920, Сахалинская область, г. Углегорск, ул. 8 Марта, д.1, тел. 8 (42432) 43082, факс 8 (42432) 44130,
E-mail: ugl-school-65@yandex.ru

Согласие родителей (законных представителей) учащегося
на проведение психолого-педагогического обследования
специалистами ППк

Я, ________________________________________________________________________
ФИО родителя (законного представителя) учащегося

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер, серия паспорта, когда и кем выдан)

являясь родителем (законным представителем) __________________________________
(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО, класс/группа, в котором/ой обучается обучающийся, дата (дд.мм.гг.) рождения)

Выражаю согласие на проведение психолого-педагогического обследования.
"__" ________ 20__ г./___________/_________________________________________
(подпись)

(расшифровка подписи)